SDKI D.0144 – Risiko Luka Tekan

1. Definisi

Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan/atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/atau gesekan.

Penjelasan Sederhana

Risiko Luka Tekan adalah kemungkinan seseorang mengalami kerusakan kulit akibat tekanan terus-menerus di satu area tubuh. Biasanya terjadi pada orang yang terbaring lama di tempat tidur atau kursi roda. Luka ini bisa menyebabkan rasa sakit dan infeksi jika tidak ditangani.

Penjelasan sederhana oleh Periksai.com

2. Faktor Risiko

1. Skor skala Braden Q ≤16 (anak) atau skor skala Braden <18 (dewasa)
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kering
12. Edema
13. Peningkatan suhu kulit 1 – 2 °C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi ≥2 jam)
15. Usia ≥65 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
24. Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) ≥2
26. Efek agen farmakologis (mis. anetesi umum, vasopressor, antidepresan, norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. Penurunan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit

3. Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi

4. Luaran Keperawatan Untuk SDKI D.0144 – Risiko Luka Tekan

Luaran Utama :

1. SLKI L.14125 – Integritas Kulit dan Jaringan

Luaran Tambahan:

1. SLKI L.06048 – Fungsi Sensori
2. SLKI L.05042 – Mobilitas Fisik
3. SLKI L.14130 – Penyembuhan Luka
4. SLKI L.03030 – Status Nutrisi
5. SLKI L.02016 – Status Sirkulasi
6. SLKI L.14137 – Tingkat Infeksi

Referensi

1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI. ISBN 978-602-18445-6-4.
2. Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
3. Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
4. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
5. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
6. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tilley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental Health, Geronic, and Home Health Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
7. Santos, C. T., Almeida, M. A., & Lucena, A. F. (2016). The Nursing Diagnosis of risk for pressure ulcer: content validation. Revista Latino-Americana De Enfermagem, 24doi:10.1590/1518-8345.0782.2693
8. Sparks, S. M. (1993). Clinical validation of pressure ulcer risk factors. Ostomy/Wound Management, 39(4), 40.